الهرمونات بعد سن اليأس
حين بدأ العلاج حاميا للقلب ثم قلبت التجربة القصة كلها
عبد الحميد عطية:
في ثمانينيات وتسعينيات القرن الماضي، كانت كثير من النساء يخرجن من عيادات النساء وهن يحملن رسالة مطمئنة:
«الهرمونات لن تخفف الهبات الساخنة فقط…
بل قد تحمي قلبك أيضا».
لم تكن هذه فكرة هامشية.
بل كانت تُدرَّس في الكتب الطبية.
وتُناقش في المؤتمرات.
ويؤمن بها عدد كبير من الأطباء.
وكانت تبدو منطقية بصورة تكاد تكون كاملة.
ثم حدث ما لم يتوقعه أحد.
واكتشف الطب شيئا مزعجا من جديد:
أحيانا لا تخدعنا الملاحظة فقط…
بل قد تخدعنا حتى الدراسات العلمية نفسها.
أولا: ما المشكلة التي كان الأطباء يحاولون حلها؟
كان الأطباء يلاحظون حقيقة معروفة:
قبل انقطاع الطمث تكون معدلات أمراض القلب لدى النساء أقل من الرجال.
لكن بعد انقطاع الطمث يبدأ هذا الفرق في التلاشي تدريجيا.
فظهر تفسير بدا بديهيا:
ربما يكون الإستروجين هو العامل الذي يحمي النساء.
وإذا كان انخفاض الإستروجين بعد سن اليأس يزيد خطر أمراض القلب…
فهل يمكن إعادة هذه الحماية بإعطاء الهرمونات من جديد؟
بدا السؤال منطقيا.
وبدا الحل أكثر منطقية.
ثانيا: كيف فكر الأطباء في الحل؟
ظهرت فكرة العلاج الهرموني التعويضي.
إعطاء هرمون الإستروجين، وأحيانا مع هرمون البروجستيرون، اللذين انخفضا بعد فقد المبيضين لوظيفتهما.
في البداية كان الهدف تخفيف أعراض سن اليأس:
الهبات الساخنة.
التعرق الليلي.
اضطرابات النوم.
وجفاف الأعضاء التناسلية.
لكن مع الوقت بدأ الحديث عن فوائد أكبر بكثير في الظهور.
فقد لوحظ أن النساء اللاتي يتناولن الهرمونات غالبا ما يملكن مستويات أفضل من الكوليسترول، حيث يرتفع لديهن الكوليسترول الحميد، وينخفض الكوليسترول الضار المسبب الرئيسي لجلطات القلب القاتلة.
وكانت هذه نتائج تبدو مشجعة للغاية.
إذا كان الكوليسترول يتحسن…
فلا بد أن القلب يتحسن أيضا.
هكذا بدا الأمر.
ثالثا: ما الملاحظات التي بدت مؤيدة للفكرة؟
هنا بدأت القناعة تترسخ.
فالدراسات الرصدية الكبيرة المبنية على الملاحظة والمراقبة المنظمة (وليس على التجربة العشوائية المنضبطة)، كانت تعطي النتيجة نفسها تقريبا.
النساء اللاتي يتناولن الهرمونات كن أقل إصابة بأمراض القلب.
وأقل تعرضا للجلطات القلبية.
بل إن بعض الدراسات أشارت إلى انخفاض واضح في الوفيات القلبية.
ما الذى رآه الأطباء؟
نساء يتناولن الهرمونات ← أمراض قلب أقل.
بدا التسلسل واضحا.
ومتكررا.
ومدعوما بدراسات منشورة في مجلات علمية محترمة.
حتى أصبح كثير من الأطباء ينظرون إلى الأمر كحقيقة شبه محسومة.
لكن كان هناك سؤال لم ينتبه إليه كثيرون:
هل النساء اللاتي اخترن العلاج الهرموني يشبهن فعلا النساء اللاتي لم يتناولنه؟
رابعا: كيف انتشرت الفكرة؟
انتشرت بسرعة هائلة.
في الولايات المتحدة وحدها كانت ملايين النساء يتناولن العلاج الهرموني.
وأصبحت بعض المجلات الشعبية تصفه بأنه مفتاح الشباب الدائم.
بل إن بعض الأطباء كانوا يطلقون عليه:
«العلاج الذى يبقى المرأة شابةForever Young ».
كما ظهر على غلاف مجلة «التايمز» الشهيرة، وكانت الثقة كبيرة.
لدرجة أن كثيرا من النساء بدأن العلاج ليس لعلاج الأعراض فقط…
بل أملا في الوقاية من أمراض القلب مستقبلا والبقاء شباب إلى الأبد.
كل شيء بدا متناسقا.
البيولوجيا مؤيدة.
الكوليسترول يتحسن.
دراسات المراقبة مؤيدة.
والنساء اللواتي يتناولنه يبدون أفضل حالا.
لكن المشكلة نفسها عادت من جديد:
لم يسأل أحد السؤال الأصعب بعد.
هل أثبتت تجربة عشوائية منضبطة حقا أن الهرمونات تمنع أمراض القلب؟
خامسا: التجربة… ثم الصدمة
في التسعينيات بدأ مشروع ضخم غير مسبوق.
دراسة عشوائية منضبظة شملت عشرات الآلاف من النساء.
نظمت هذه الدراسة أكبر شركة لإنتاج الهرمونات التعويضية، فنجاح الدراسة مضمون كما تقول كل الدلائل.
هذه الدراسة عُرفت لاحقا باسم مبادرة صحة المرأة:
Women’s Health Initiative (WHI)،
وكان السؤال بسيطا:
هل العلاج الهرموني يحمي القلب ويفيد السيدات فعلا؟
بدأت الدراسة وكثير من الناس يتوقعون تأكيد ما نعرفه بالفعل.
فالدراسات الرصدية كانت مطمئنة.
والمنطق البيولوجي كان مقنعا.
والهرمونات تحسن الكوليسترول.
ماذا يمكن أن يحدث غير ذلك؟
وكانت هذه هي أكبر دراسة عشوائية منضبطة تتيح المقارنة بشفافية ونزاهة، ثم بدأت النتائج تظهر.
وفي اجتماعات متابعة الدراسة بدأ القلق يتسلل.
لم تكن أرقام أمراض القلب تنخفض كما كان متوقعا.
ثم ظهرت إشارات أخرى أكثر إزعاجا.
زيادة في الجلطات الوريدية.
زيادة في السكتات الدماغية.
وزيادة في سرطان الثدي لدى بعض المجموعات.
في البداية ظن كثيرون أن الأمر قد يكون مؤقتا.
أو نتيجة صدفة إحصائية.
لكن الأرقام استمرت في الاتجاه نفسه.
وفي تلك اللحظة كان كثير من الأطباء يواجهون معضلة لم يتوقعها أحد.
ماذا لو كانت التجربة هي المخطئة؟
ماذا لو كانت النتائج المؤقتة مضللة؟
فكيف يمكن لدراسة واحدة أن تعارض ما بدا مؤكدا لعقود؟
وكيف يمكن أن تكون عشرات الدراسات السابقة قد أخطأت في الاتجاه نفسه؟
ثم جاءت اللحظة التي صدمت المجتمع الطبي كله.
في عام 2002 أُوقفت هذه الدراسة مبكرا، ليس لأن العلاج حقق نجاحا باهرا، بل لأن استمرار الدراسة يعنى المزيد من الضرر للسيدات.
ساد الذهول.
كيف يمكن لعلاج بدا حاميا للقلب طوال عشرين عاما…أن يفشل في إثبات هذه الحماية عندما وُضع أخيرا في امتحان التجربة؟
كيف يمكن لعلاج ظن الناس لعقود أنه يحمي القلب… لم يحم القلب كما توقعوا؟
والأكثر إزعاجا:
أن بعض مخاطره كانت خفية علينا، ثم ظهرت مع التجربة العشوائية المنضبطة بصورة أوضح مما توقعه الجميع.
النتيجة الصادمة
لم تتوقف القصة عند نشر النتائج.
فقد امتلأت الصحف بعناوين مثيرة.
وتدفقت اتصالات النساء على العيادات.
وتوقفت ملايين السيدات حول العالم عن العلاج، خلال أشهر قليلة.
بل إن بعض الأطباء أنفسهم وجدوا صعوبة في تصديق ما حدث.
فحين يقضي المجتمع الطبي سنوات طويلة وهو يردد فكرة معينة، لا يكون التخلي عنها سهلا، حتى عندما تظهر الأدلة الجديدة.
لماذا كانت النتيجة صادمة؟
لأن المشكلة لم تكن في التجربة.
بل في ما سبقها.
فالدراسات الرصدية لم تكن كاذبة.
لكنها كانت ترى صورة غير مكتملة.
فالنساء اللاتي كن يتناولن الهرمونات كن غالبا:
أكثر تعليما.
وأفضل دخلا.
وأكثر اهتماما بصحتهن.
وأقل تدخينا.
وأكثر متابعة طبية.
بمعنى آخر:
لم يكن انخفاض خطر أمراض القلب، بسبب الهرمونات وحدها، بل بسبب نمط حياة مختلف بالكامل.
كانت الأدلة مبنية على الملاحظة المنظمة… لا على التجربة.
وهنا جاء الدرس القاسي.
قد تبدو مجموعتان متشابهتان على الورق.
لكن بينهما فروق خفية كثيرة لا نراها.
ولهذا وُجدت العشوائية. والانضباط
ليس لأنها تجعل الدراسة أكثر تعقيدا.
بل لأنها تحمينا من خداع الفروق غير المرئية.
ماذا تعلم الطب من هذه القصة؟
تعلم أن حجم الدراسة لا يكفي.
وأن كثرة الملاحظات لا تكفي.
وأن تكرار النتيجة لا يكفي.
فقد تتفق عشرات الدراسات الرصدية على نتيجة واحدة…
ثم تأتي تجربة عشوائية جيدة، لتكشف أن القصة مختلفة.
ولهذا يحتل الدليل الناتج عن التجارب العشوائية مكانة أعلى من الدراسات الرصدية في هرم الأدلة.
ليس لأن الدراسات الرصدية عديمة القيمة، بل لأنها أكثر عرضة للخداع.
وهنا ظهر درس جديد لم تعلمنا إياه الحلقات السابقة:
قد تكون المشكلة أحيانا ليست في الطبيب…
ولا في المريض…
ولا في العلاج…
بل في نوع الدليل الذي نعتمد عليه.
وفي نوع الدراسة التي نعتمد عليها.
فليست كل دراسة منشورة دليلا متساويا.
وليست كل معلومة علمية تملك القوة نفسها.
ولهذا لا يسأل الطب الحديث فقط:
«ماذا وجدت الدراسة؟»، بل يسأل أولا:
«كيف أُجريت الدراسة؟»، لكن الهرمونات بعد سن اليأس لم تكن آخر مرة يبدو فيها الدليل مقنعا أكثر مما يستحق…
ففي المقال القادم سنرى كيف أقنعتنا الملاحظات المبكرة والدراسات الأولى بأن فيتامين «E» ومضادات الأكسدة، قد تكون مفتاح الوقاية من أمراض القلب.
ثم اختفت الفائدة أمام التجربة.
ثم جاءت التجارب لتكشف أن الطريق إلى النتيجة الصحيحة، قد يكون أكثر تعقيدا مما تصورنا.
نافذة:
قد تتفق عشرات الدراسات الرصدية على نتيجة واحدة ثم تأتي تجربة عشوائية جيدة، لتكشف أن القصة مختلفة ولهذا يحتل الدليل الناتج عن التجارب العشوائية مكانة أعلى من الدراسات الرصدية في هرم الأدلة
