في أواخر السبعينيات وأوائل الثمانينيات، كان أطباء القلب يواجهون عدوا مخيفا.
فكثير من المرضى الذين نجوا من الجلطة القلبية، كانوا يموتون فجأة، بعد أيام أو أسابيع أو أشهر.
ولم يكن السبب غامضا.
فأجهزة مراقبة القلب كانت تُظهر شيئا واضحا أمام الجميع:
اضطراب في نظام القلب البطيني.
نبضات شاذة ومتكررة تظهر على الشاشة.
وكانت الدراسات تشير إلى أن المرضى الذين تظهر لديهم هذه الاضطرابات أكثر عرضة للموت المفاجئ.
بدا الأمر واضحا للغاية، بل بدا بديهيا.
ثم اكتشف الطب شيئا مزعجا من جديد:
أحيانا يكون العلاج الذي يبدو أذكى الحلول… هو المشكلة نفسها.
أولا: ما المشكلة التي كان الأطباء يحاولون حلها؟
بعد الإصابة بالجلطة القلبية، تتضرر أجزاء من عضلة القلب.
وقد يؤدي ذلك إلى ظهور اضطرابات في انتظام الضربات البطينية للقلب.
وكانت هذه الاضطرابات ترتبط بقوة بزيادة خطر الوفاة المفاجئة.
وكان الأطباء يرونها بأعينهم كل يوم.
المريض الذي يملك عددا كبيرا من هذه الضربات الشاذة، يبدو أكثر عرضة للموت من غيره.
وهكذا ظهر السؤال:
إذا كانت هذه الاضطرابات مرتبطة بالموت…
فهل يمكن منع الموت عن طريق القضاء عليها؟
ثانيا: كيف فكر الأطباء في الحل؟
كانت الفكرة في غاية المنطق.
لدينا مشكلة يمكن رؤيتها.
ولدينا أدوية تستطيع إخفاء هذه المشكلة.
ظهرت أدوية جديدة مثل Flecainide
وEncainide، وكانت فعالة بصورة مدهشة، لدرجة لا تقبل التشكيك.
فبعد إعطاء الدواء، يختفي اضطراب البطين تقريبا من شاشة المراقبة.
ويعود رسم القلب أكثر انتظاما.
وكان الأطباء يشعرون أنهم يسيطرون أخيرا على الخطر الذي يهدد مرضاهم.
إذا اختفت اضطرابات القلب… فلا بد أن تنخفض الوفيات.
هكذا بدا الأمر للجميع تقريبا.
ثالثا: ما الملاحظات التي بدت مؤيدة للفكرة؟
هنا تبدأ القصة.
لأن الأدوية كانت تنجح بالفعل.
لم يكن النجاح وهما.
كان الطبيب يرى النتيجة أمامه مباشرة.
قبل الدواء:
اضطرابات كثيرة في نظم القلب.
بعد الدواء:
اختفاء شبه كامل لها.
وكانت هذه نتيجة يصعب تجاهلها.
بل إن بعض الأطباء وصفوا هذه الأدوية بأنها من أكثر التطورات الواعدة في علاج أمراض القلب.
ما الذي يراه الطبيب إذن؟
يرى تسلسلا يبدو منطقيا، اضطراب ضربات القلب ← دواء ← اختفاء الاضطراب.
لكن ما لم يكن معروفا:
هل اختفاء الاضطراب يعني بالضرورة انخفاض الوفيات، أم أن رسم القلب يتحسن، بينما يبقى الخطر الحقيقي كما هو؟
لم يكن أحد يعرف.
ورغم ذلك انتشرت الثقة في العلاج بسرعة.
رابعا: كيف انتشرت هذه الفكرة؟
انتشرت بصورة واسعة في الولايات المتحدة وأوروبا، وأصبح استخدام هذه الأدوية بعد الجلطات ممارسة شائعة.
وكان الأطباء يشعرون بالاطمئنان، عندما يرون الاضطرابات تختفي من أجهزة المراقبة.
فالأرقام تبدو أفضل.
والشاشات تبدو أفضل.
ورسم القلب يبدو أفضل.
وكل شيء كان يوحي بأن المرضى أصبحوا أكثر أمانا.
لكن كانت هناك مشكلة صغيرة…
لم يسأل أحد السؤال الأصعب بعد:
هل يعيش المرضى مدة أطول فعلا؟
خامسا: التجربة… ثم الصدمة
في منتصف الثمانينيات بدأ الباحثون تنفيذ تجربة سريرية كبيرة، عُرفت لاحقا باسم CAST Trial، وكان الهدف بسيطا:
اختبار ما إذا كان القضاء على اضطرابات النظم يؤدي فعلا إلى تقليل الوفيات.
بدأت التجربة والجميع يتوقع النجاح، بل إن كثيرا من الباحثين كانوا يظنون أن النتيجة معروفة مسبقا.
فالأدوية تنجح بوضوح في إزالة اضطرابات النظم.
ماذا يمكن أن يحدث غير ذلك؟
لكن عندما بدأت النتائج بالظهور… لاحظت لجنة مراقبة البيانات شيئا مقلقا:
المرضى الذين يتناولون الدواء يموتون أكثر.
يا للدهشة!
في البداية ظن البعض أن الأمر قد يكون مجرد مصادفة إحصائية.
ولكن مع كل اجتماع جديد للجنة مراقبة التجربة، كانت الأرقام تزداد إزعاجا.
ساد الذهول.
ثم القلق.
ثم الصدمة.
وتساءل الأطباء:
هل فعلا المرضى الذين تلقوا هذه الأدوية كانوا يموتون أكثر؟
أكثر…؟
كيف؟
فالأدوية نجحت فعلا في إزالة اضطرابات النظم.
هذا أمر نراه بأعيننا ونقيسه بأجهزتنا.
لا…
لا…
لا يمكن أن يكون هذا صحيحا.
ولكن يوما بعد يوم مع تراكم البيانات أصبح الفرق واضحا كالشمس.
المرضى الذين كان يُفترض أن يحميهم العلاج، كانوا يموتون أكثر.
الأدوية زادت خطر الوفاة، بدلا من أن تقلله.
وعندما أصبحت الأدلة واضحة بما يكفي، اتخذ قرار نادر في الأبحاث الطبية:
إيقاف التجربة قبل موعدها.
فلم يعد من الأخلاقي الاستمرار في إعطاء علاج يزيد عدد الوفيات.
ولم تكن المشكلة أن الدواء لا يعمل، بل إنه كان يعمل تماما كما صُمم له.
كان يزيل اضطرابات النظم من شاشة المراقبة، لكنه في الوقت نفسه كان يزيد احتمال الموت.
ورجح بعض الباحثين لاحقا أن الاستخدام الواسع لهذه الأدوية، قبل ظهور نتائج CAST، ربما أدى إلى وفاة آلاف المرضى، دون أن يدرك أحد ذلك في حينه.
ولأول مرة وجد الطب نفسه أمام مفارقة يصعب تصديقها:
كلما بدا رسم القلب أجمل…
كلما أصبح المريض أقرب إلى الموت.
والآن فلتتخيل أنك طبيب قلب في عام 1988.
أمامك دواء يزيل اضطرابات النظم التي تخشاها.
وأمامك مريض يبدو أفضل على شاشة المراقبة بعد الدواء.
هل كنت ستتوقف عن إعطائه العلاج؟
هذه هي بالضبط الحيرة، التي واجهت المجتمع الطبي آنذاك.
والمفاجأة أن الصدمة لم تكن عند المرضى فقط،
بل عند أطباء القلب أنفسهم.
فقد كان كثير منهم قد استخدم هذه الأدوية لسنوات،
وكتبوها لآلاف المرضى.
وكانوا يرون بأعينهم كيف تختفي اضطرابات النظم من رسم القلب.
وكان من الصعب نفسيا قبول أن العلاج الذي وثقوا به قد يكون سببا في وفاة بعض المرضى.
لذلك لم يكن من السهل التخلي عن علاج بدا ناجحا، وتقبل فكرة أنه في الواقع يزيد الوفيات.
فبعض الناس لا يتمسكون بالأفكار الخاطئة لأنهم أغبياء، بل لأنها تبدو صحيحة أكثر من اللازم.
لماذا كانت النتيجة صادمة؟
لأن كل شيء كان يبدو صحيحا.
الدراسات الرصدية كانت مؤيدة.
والمنطق الفسيولوجي كان مؤيدا.
ورسم القلب كان يتحسن.
والمريض يبدو أفضل.
لكن الحقيقة كانت مختلفة.
لقد ركز الأطباء على ما يسمى اليوم «المؤشر البديل» (Surrogate Endpoint) .
اهتموا بتحسين رسم القلب.
بينما كان السؤال الحقيقي شيئا آخر:
هل يعيش المريض؟
وهنا جاء الدرس القاسي.
قد ينجح العلاج في تحسين رقم، أو صورة، أو تحليل، أو رسم بياني.
ومع ذلك يفشل في تحسين حياة المريض نفسه.
بل قد يؤذيه.
ولهذا لا يسأل الطب الحديث فقط:
هل تحسن المؤشر؟
بل يسأل أولا:
هل تحسن المريض؟
وكان لهذا الاكتشاف أثر عميق على طريقة تقييم العلاجات في الطب الحديث.
فلسنوات طويلة كان من الطبيعي أن نعتبر تحسن التحاليل أو الصور أو القياسات الحيوية دليلا كافيا على نجاح العلاج.
لكن تجربة CAST ذكّرت المجتمع الطبي بحقيقة مزعجة:
ليس كل ما يحسن مؤشرا طبيا، يحسن صحة المريض.
ولهذا أصبح الطب القائم على الدليل أكثر حذرا في الاعتماد على ما يسمى «المؤشرات البديلة
(Surrogate Endpoints)»، مثل انتظام رسم القلب، أو انخفاض سكر الدم، أو انخفاض الكوليسترول، أو زيادة كثافة العظام، أو تحسن صورة الأشعة.
فقد تكون هذه المؤشرات مهمة…
لكنها ليست الأهم ولا هي الهدف النهائي.
أما ما يهم المريض حقا فيُعرف بالمؤشرات النهائية الإكلينيكية (Clinical Endpoints):
هل عاش المريض مدة أطول؟
هل انخفضت الوفيات؟
هل قلت الجلطات؟
هل تجنب الفشل الكلوي؟
هل تحسنت جودة حياته؟
ولهذا لا يكتفي الطب الحديث بالسؤال:
«هل تحسن مؤشر المرض؟»، بل يصر على السؤال الأصعب:
«هل تحسن المريض نفسه؟».
وهنا ظهر درس جديد لم يكن الفصد ولا قرحة المعدة قد علمانا إياه من قبل:
ليس كل ما يبدو أفضل للمريض…
يجعله يعيش مدة أطول.
وليس كل ما يحسن رسم القلب…
يحسن مصير صاحبه.
فأحيانا تكون أخطر الأكاذيب الطبية، هي تلك التي تؤكدها لنا أجهزتنا وأعيننا كل يوم.
نافذة:
لم يعد من الأخلاقي الاستمرار في إعطاء علاج يزيد عدد الوفيات
ولم تكن المشكلة أن الدواء لا يعمل بل إنه كان يعمل تماما كما صُمم له
كان يزيل اضطرابات النظم من شاشة المراقبة لكنه في الوقت نفسه كان يزيد احتمال الموت
